Colaborarea proastă dintre medici, o problemă mai gravă decât subfinaţarea

Articol publicat în revista Viaţa Medicală. De mult. În 2012. Nu s-a schimbat nimic de atunci,.

“(R)APEL PENTRU COLABORARE”– DIN PERSPECTIVA MEDICULUI DE FAMILIE

Textul meu se doreşte o continuare a articolului „(R)APEL PENTRU COLABORARE”,  semnat de dr.Rodica Perciun în numărul 31 al Vieţii Medicale. Domnia sa prezenta un set de concluzii din practica personală, legate de disjuncţia între palierele sistemului sanitar. Abordarea era din perspectiva medicului specialist- ambulatoriu de specialitate, o abordare deosebit de interesantă, iar intrarea în subiect s-a făcut aşa:”Am un profund respect faţă de colegii mei medici de familie”. Mă simt datoare să întorc respectul, mulţumind pentru deschidere şi, totodată, să punctez câteva din cauzele care alterează colaborarea. Propun chiar, în paginile Vieţii Medicale, un foileton pe această temă vitală şi insuficient disecată de protagonişti. Iar soluţiile nu se găsesc la asigurator!

Cauzele care conduc la proasta comunicare dintre doctori

Există o diferenţă uriaşă între munca prestată în sistemul de asigurări şi meseria de medic în clasica ei accepţiune (acea meserie pentru care ne-am pregătit cândva). Diferenţa la care fac referire perverteşte oarecum fluxul informaţiei despre bolnav. Rubricile din formularele în regim CAS conţin date utile deconturilor financiare, statisticilor, conţin coduri, în schimb informaţiile reale necesare diagnosticului sau urmăririi ulterioare a pacientului sunt foarte palide. De asemenea, aceste documente nu leagă bine elementele sistemului sanitar, sau o fac foarte aproximativ. Formularele impuse de CAS sunt gândite în primul rând pentru asigurator, deci financiar. Nu pentru medici. Iar şansa ca pacientul să se rătăcească în sistem, creşte exponenţial.

Nefiind organizată din afara noastră, (adică nefiind impusă riguros- „de sus în jos”), comunicarea corectă între medici va depinde mult de conştiinţa fiecărui pion în parte.

Nici măcar tradiţia românească nu ajută mult în această direcţie – noi nu suntem bine antrenaţi pentru munca de echipă, necum să avem cultul ei. Și nu mă refer la echipele operatorii bine rodate împreună, ci la principiu.

Atunci, comunicarea cu celelalte paliere medicale o vei face oarecum după ureche, cum simţi că e corect, împins de conştiinţă dar, dacă nu o faci, nu eşti amendat. Sistemul de asigurări va curge înainte, îţi va permite să fii superficial la capitolul comunicare, câtă vreme bifele sunt corect aplicate pe formularele roz-verzi. Deficienţe mari de comunicare apar şi acolo unde practica medicală privată se întretaie cu cea contractată de asigurator, sau cea bugetată de Ministerul Sănătăţii. Acolo se găseşte un alt hiatus informaţional neamendat, iar comunicarea nu se mai face nici măcar cât bifele pe foile roz-verde!

Propun câteva soluţii simple, pentru ameliorarea comunicării

1. Obiceiul de a adăuga formularelor standard CAS un document medical simplu, în care să specifici informaţiile importante despre pacient. O personalizare a documentelor, altfel spus. Acest gest se cere din ambele părţi, atât de la medicii de familie cât şi de la ceilalţi specialişti. Să luăm câteva exemple:

• Un simptom de debut al unei afecţiuni, unul bine ascuns, pe care medicul de familie l-a surprins printr-o anamneză meticuloasă, cunoscându-şi foarte bine pacientul.
• Efecte adverse deja identificate în medicaţia cronicului vechi, sau scheme eşuate.
• Condiţiile financiare foarte precare, lipsa complianţei pacientului, sau antecedentele de tulburări anxioase, ipohondria, polipragmazia, excesul de servicii medicale suprapuse, etc.

Un detaliu care ajută specialistul în diagnostic poate fi vital, or el nu se va regăsi în rubricile din biletul de trimitere decontat CAS! Este bine să o faci separat.

De exemplu, un cardiolog care  primeşte un bolnav trimis scurt şi sec cu „HTA/cod453 , CID/ cod458” şi doar atât, va fi obligat să ia pacientul de la zero. Iar cardiologul va blagoslovi în gând medicul care trimite, exact pe măsura biletului!

O situaţie inversă: la externare de exemplu, „spitalistul” ar trebui să accentueze riguros şi detaliat recomandările, dozele, sugestiile. Mai exact, să semnaleze explicit alertele, în echipă cu medicul de familie.

Am cazul unui  pacient octogenar văduv, ţăran, proaspăt-externat şi pus la spital pe trombostop. L-am găsit  acasă, absolut întâmplător, (fiindcă satul e mic), l-am găsit administrându-şi câte patru-cinci pastile de Trombostop pe zi, convins că îi fac tare bine tabletele acestea, tare îi liniştesc la inimă! Se internase noaptea cu salvarea, eu- (medicul de familie rural non navetist)- n-am ştiut nici că a fost internat, nici că a trecut la anticoagulante, nici că a sosit acasă. În schimb, ştiam că locuieşte singur şi că fiica de la oraş nu va veni să se ocupe de el şi că pacientul nu va ajunge la laborator pentru INR. Iar dacă legam corect tot ceea ce ştiam- internistul şi cu mine- s-ar fi putut alege cea mai bună conduită terapeutică.

2 Imprimarea pe ştampila de cabinet a telefonului de contact şi a adresei de mail- îndemn valabil atât pentru MF cât şi pentru ceilalţi specialişti.

O scurtă discuţie telefonică între medici poate face minuni! Comunicarea virtuală- mail- ajută enorm şi ea. Să nu uităm aici capcana clasică de a te baza pe ceea ce spune pacientul că ar fi spus medicul celălalt! Dacă pui mâna pe telefon şi discuţi cu colegul, rămâi trăznit ce poate debita uneori pacientul. Fie n-a înţeles bine, fie spune ceea ce ar fi vrut demult să-ţi arunce verde în faţă, dar i-a fost ruşine şi bagă textul în gura confratelui. Aşadar, niciodată să nu ne bazăm pe ceea ce povesteşte pacientul. Comunicarea corectă se face nemijlocit între medici- fie în scris, mail, fie telefonic. Un telefon dat la UPU prin care tu, MF, prezinţi scurt cazul trimis şi îţi justifici decizia, va face ca acel pacient să fie preluat informat, mai uşor de desţelenit şi, în timp, vei acumula respectul spitaliştilor. Un telefon dat de la spital, eventual un mail, cum că pacientul octogenar ţăran vine acasă cu anticoagulante în schemă, scuteşte căutarea sursei hematuriei după câteva săptămâni, se face în cunoştinţă de cauză şi va ajuta enorm bolnavul, prin medicul lui de familie.

3 Studierea atentă a obligaţiilor care decurg din contractul cu CAS al celorlalţi doctori din sistem. 

Este vital ca specialistul să cunoască limitele impuse de CAS medicului de familie şi invers. Necunoaşterea este sursă inepuizabilă de conflicte, revoltă a pacienţilor şi generează  tensiuni între medici.  Du-te la medicul de familie să-ţi scrie compensat ce ti-am dat eu! – este una dintre marile erori. Nu strică însă, repet, să te convingi dacă specialistul împricinat chiar a spus aşa ceva.

Excepţii există de ambele părţi: superficialitate, aroganţă, suficienţă, comoditate, incapacitate de a lucra în echipă, refuzul de a învăţa operare calculator… Dar ele sunt rare excepţii!!

Dacă pornim însă de la premisa recunoaşterii reciproce a valorilor (cu cât te simţi mai pregătit profesional cu atât aroganţa scade în favoarea generozităţii inteligente) aşadar, dacă pornim de la această premisă, efortul unei comunicări corecte, detaliate, eficiente între doctori pare a fi -până una alta- singura soluţie de a mai salva ceva. Ea este singura care nu costă nimic, în schimb economiseşte enorm: timp, nervi, bani şi coronare de doctor prins în caruselul sistemului de asigurări. Or nici măcar coronarele doctorilor nu sunt fără sfârşit!

Dacă măcar o zecime din mesajul meu a mişcat ceva şi a reuşit să iasă în afara retoricii, atunci el şi-a atins scopul. Cu efort comun putem să nu ne lăsăm îngenunchiaţi de sistem, unde marele perdant pare a se contura nu atât pacientul, cât medicul şi demnitatea lui profesională. Indiferent dacă e internist, dermatolog, chirurg, sau medic de familie.